ご記入いただいた個人情報は，「個人情報保護方針」 に基づいて，第2回 日本フットケア・足病医学会 関東・甲信越地方会の大会運営や大会関連情報をお送りすることに限って使用させていただきます。
また，運営の委託先に，個人情報の取り扱いの一部を委託することについて，予めご了解ください。
ご入力に付きましては、一般的な文字規格に含まれていない旧字体、異字体、特殊記号などはご入力いただけません。
(使用できない漢字の例: "﨑",“髙”, “橫”, “亞”など)
*は入力必須項目です。
姓*
例)山田
名*
例)太郎
ふりがな_姓*
例)やまだ
ふりがな_名*
たろう
(半角入力）
(確認/半角入力)
※ お間違いのないよう半角英数記号でご入力ください。
所属先名*
こちらの住所にネームカード(名札)・参加証明書・抄録集などをお送りさせて頂きます。
送付先*
市区町村*
住所・番地など*
ビル・建物名など
所属先(会社・施設)名*
所属部署
送付先担当者名(本人以外)
姓: 名:
演題タイトル*
抄録本文*
共同演者
①
氏名
ふりがな
所属
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
プログラムに掲載いたしますのでプロフィール写真のアップロードをお願いいたします。
バストアップの写真でお願いいたします。
その他事項登録後、マイページからもアップロード可能となります。
写真は2023年3月17日(金)までにアップロードをお願いいたします。
詳細は「プロフィール写真の基準と掲載方法について」をご確認ください。
プロフィール写真データをドラッグ＆ドロップ(20MB以下)
※半角英数8桁以上12桁以内で設定してください
第2回 日本フットケア・足病医学会 関東・甲信越地方会の大会運営する上で必要な範囲内で、大会事務局、同関係委員会、委託先に対し個人情報を提供することについて同意の上参加を申し込みます。
